自己負担が高額になると一部が払い戻されます

治療費がかさみ窓口で支払う自己負担額が高額になったときは、その負担を軽くするため、診療月ごとに一定額（自己負担限度額）を超えた額が払い戻されます。これを高額療養費（被扶養者は家族高額療養費）といいます。
高額療養費・一部負担還元金（付加金）の申請・手続きは不要です。医療機関から健保組合に提出されるレセプト（診療報酬明細書）に基づき自動計算を行い支給します。

自己負担限度額の計算の仕方

高額療養費の自己負担限度額は、

• ①　月の1日から末日までを単位に診療月ごと
• ②　1人ごと
• ③　病院（外来・入院別、医科・歯科別など）ごとに計算します。

1人では自己負担限度額に満たない場合は、世帯で合算することもできます。

70歳未満の自己負担限度額表

70歳～74歳の自己負担限度額表

※[　]内は、1年間に3回以上高額療養費の支給を受けた場合の4回目からの自己負担限度額

※特別室へ入院した場合の差額ベッド代や、入院時の食事の負担額などは、高額療養費の対象とはなりません。

支給決定の通知について

支給の決定があった月の初旬以降、「支給決定通知書」を健保マイページ内に掲載いたします。掲載時、メール送信をします。

支給方法について

●在職されている加入者の方
支給は所属会社経由となります。
※所属会社から被保険者への支給の方法・時期等は会社により異なります。

●退職（資格喪失）されている加入者の方
指定いただいた被保険者ご本人の口座に健保組合から直接振り込みます。
振込日は支給決定通知書が掲載された月の20日です。（土日祝の場合は前倒し）
※ご家族が受けた治療等にかかる給付も含め、すべて被保険者ご本人への支給となります。

支給時期について

一部負担還元金・家族療養付加金等の支給は最短でも診療月の3か月後となります。
　例）3月診療分→6月支給／12月診療分→翌年3月支給
これは、支給がレセプト（診療報酬明細書）をもとに行われるためです。

レセプト（診療報酬明細書）は医療機関が健保組合に診療報酬の請求を行うために提出するもので、 以下の流れで健保組合に届き、給付金（一部負担還元金・家族療養付加金等）が支給されることとなります。

1. 医療機関が診療月の翌月に1か月分の医療費を取りまとめ審査機関（※）に提出
2. 審査機関にて内容審査後、健保組合に送付（診療月の翌々月）
3. 健保組合で内容を確認し、給付金を計算・決定（診療月の3か月後）

※審査機関＝社会保険診療報酬支払基金

なお、以下の場合等は給付金の支給も遅れることとなります。

1. なんらかの事情（公費情報の確認等）により医療機関から審査機関へのレセプト提出が遅れた場合
2. 審査機関での審査に時間がかかった、医療機関への確認事項があったなどの理由で審査機関から健保組合へのレセプト送付が遅れた場合
3. レセプトの記載内容に誤りがあり、健保組合から医療機関にレセプトの返戻を行った場合（例：自己負担割合の誤り・保険者番号の誤りなど）

マイナ保険証で受診すると限度額までの支払いに抑えられます

医療費の自己負担額が高額になるときは、マイナ保険証で受診すると、窓口の支払いが自己負担限度額（月単位）までですむようになっています。
マイナ保険証で受診できないときは、事前に「限度額適用認定証」の交付を受けていれば、資格確認書とともに窓口に提出することで、支払額が高額療養費制度の限度額までになります。

次の場合は、自己負担限度額がさらに軽減されます

世帯で合算して計算するとき

1人・1ヵ月・１件ごとの自己負担額が限度額に満たない場合でも、同一月・同一世帯内で21,000円以上の自己負担額が複数生じたときは、その額を合算することができます。合算した合計額が自己負担限度額を超えたときは、超えた額が「合算高額療養費」として健保組合から支給されます。

1年間で3回以上該当したとき

直近の1年（12ヵ月）間に、同一世帯で3回以上高額療養費に該当した場合には、4回目からは自己負担限度額が下表のように引下げられます。

3回以上該当した場合の4回目からの自己負担限度額

特定疾病の治療をうけているとき

「人工透析を受けている慢性腎臓疾患」、「血友病」、「抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群」の長期患者については、特定疾病の認定を受けると、1ヵ月の自己負担限度額は10,000円となります。
ただし、人工透析患者で標準報酬月額53万円以上に該当する人の1ヵ月の自己負担限度額は20,000円になります。該当する人については、健保組合に「特定疾病療養受療証」の交付申請を行ってください。

医療保険と介護保険の負担が大きいとき

介護保険のサービスを受けている人がいる世帯で、1年間（前年8月1日～7月31日）の医療保険と介護保険の自己負担額の合算額が自己負担限度額を超えたときは、超えた額が医療・介護の負担に応じて、あとで払い戻されます。

自己負担限度額：8月1日～7月31日の1年間