• 療養費支給申請書（立替払用）
• 医療費の明細書
• 領収書（原本）

※医療機関、調剤薬局で交付を受けてください。
※領収書と併せて発行される「診療明細書」は申請に使用できません。

渡航前　添付書類を印刷し、渡航先へ持参する

医科受診時

• 診療内容明細書（様式A）
• 領収明細書（様式B）
• 健康保険用国際疾病分類表（医師が証明する際の参考資料）

歯科受診時

• 診療内容明細書（歯科）

帰国後　申請書を印刷し記入、添付書類と一緒に申請する

• 療養費支給申請書（海外療養費）

医科受診時

• 診療内容明細書（様式A）
• 領収明細書（様式B）
• 上記書類が外国語の場合、申請者など翻訳が可能な人が記入する和訳
• 海外療養費に関わる同意書（治療を受けた人が記入してください）
• 渡航記録（出国・帰国）が確認できるパスポート（写）または航空券（写）

歯科受診時

• 診療内容明細書（歯科）
• 上記書類が外国語の場合、申請者など翻訳が可能な人が記入する和訳
• 海外療養費に関わる同意書（治療を受けた人が記入してください）
• 渡航記録（出国・帰国）が確認できるパスポート（写）または航空券（写）

• 療養費支給申請書（治療用装具・治療用眼鏡等）
• 医師の意見書（原本）
• 治療用装具の明細が記入された領収書（原本）

• 療養費支給申請書（治療用装具・治療用眼鏡等）
• 医師の意見書（写し）
• 眼鏡の処方箋（写し）
• 領収書（原本）

• 療養費支給申請書（治療用装具・治療用眼鏡等）
• 医師の意見書（原本）
• 治療用装具の明細が記入された領収書（原本）

• 療養費支給申請書
• 医師の輸血証明書（原本）
• 生血代金領収書（原本）