医療費の一部を病院窓口で負担します

被保険者や被扶養者が病気やケガをしたときは、保険医療機関（健康保険を扱っている病院や医院）にマイナ保険証を持参して診療を受けます。マイナ保険証を提示すれば、かかった医療費の一部を負担するだけで必要な医療を受けられ、残りの医療費は健康保険組合が負担します。これを療養の給付（被扶養者の場合は家族療養費）といいます。また、医師の処方箋をもらったときは、調剤薬局で調剤をしてもらうことができます。

※仕事中の業務災害や通勤途上での病気やケガは、労災保険で診療を受けることになります。

※マイナ保険証をお持ちでない方は資格確認書で受診します。

一部負担の割合

当組合の付加給付

当組合では療養の給付（家族療養費）、高額療養費（家族高額療養費）が支給される場合に、独自の給付制度（付加給付制度）を設けております。
療養の給付（家族療養費）が支給される場合に、病院の窓口で支払った医療費（1ヵ月、1件ごと。高額療養費および入院時食事療養にかかる標準負担額、入院時生活療養にかかる標準負担額は除く）から標準報酬月額53万円未満は25,000円、標準報酬月額53万円以上は50,000円を差し引いた額が後日、支給されます（算出額が1,000円未満の場合は不支給。100円未満切り捨て）。これを「一部負担還元金（家族療養費付加金）」といいます。
支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算し、自動的に行いますが、支払いの時期はおおよそ診療月の3～4ヵ月後になります。

病気やケガを治療するために必要なことには、健康保険が使えます

健康保険が使えないケース

業務災害や通勤途上の病気やケガは、健康保険が使えません。 次の場合にも健康保険は使えませんが、例外として、医療の措置が必要な場合には、健康保険が使えます。

健康保険が使えないケース	例外的に健康保険が使えるケース
業務災害や通勤途上が原因の傷病やケガ（労災保険で取り扱います）	通勤途上で下車したり労災保険で認められない経路や手段を使って移動したときに起きた事故によるケガなど
単なる疲労や倦怠	疲労が続き病気が疑われるような場合
美容を目的とする整形手術	ケガの処置のための整形手術、斜視などで労務に支障をきたす場合、生まれつきの口唇裂の手術、他人に著しい不快感を与えるワキガの手術など
シミ・アザなどの先天的なヒフの病気	治療が可能で治療を必要とする場合
研究中の先進医療	厚生労働大臣の定める診療を受けるとき（差額は自己負担）
予防注射	はしか、破傷風、百日咳、狂犬病の場合に限り、感染の恐れがある場合
正常な妊娠、出産	妊娠高血圧症候群の治療や帝王切開分娩などの場合
経済的理由による人工妊娠中絶手術	経済的理由以外の母体保護法に基づく人工妊娠中絶
健康診断、人間ドック	検査の結果、異常があった場合の再検査と治療

健康保険の給付が制限される場合

次のような場合は、給付が受けられなかったり、一部を制限されることがあります。

• ○　犯罪行為や故意に事故（病気・ケガ）を起こしたとき
• ○　けんか、酒酔いなどで病気やケガをしたとき
• ○　正当な理由もないのに医師や病院の指示に従わなかったとき
• ○　詐欺、その他不正に保険給付を受けたとき、または受けようとしたとき
• ○　正当な理由もないのに健保組合の指示する質問や診断を拒んだとき